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复杂成因火灾事故责任认定典型案例分析
摘要 通过回顾一起具有多方当事人、成因复杂并且先后经过县、市和省三级公安机关消防机构调查认定的典型火灾事故案例，主要阐述了县级消防机构最初调查认定火灾原因和事故责任的依据，查找火灾事故发生、蔓延扩大与主要成因之间的逻辑关系，探讨如何根据行为人作为和不作为行为与火灾形成发展之间存在的因果关系认定行为人应负有的事故责任。此外也通过本案例对类似复杂成因火灾调查中应当注意的一些问题，略作分析。
复杂成因火灾事故责任认定是公安机关消防机构完成火灾调查任务的一个难点和核心内容。重新修订的《消防法》对火灾调查提出了更严格的要求，明确规定火灾事故认定书作为处理火灾事故的证据。灾害成因认定事实及依据是认定书应当载明的重要事项。本文中谈及的这起火灾事故的责任认定，经过县级公安机关消防机构最初认定、市级公安机关消防机构重新认定和省级公安机关消防机构最终复核，堪称典型的火灾调查案例。笔者通过回顾该起火灾案例，试图最大限度抛开个人立场，尝试阐述具有多方当事人且成因复杂的火灾事故发生原因、蔓延扩大与全部成因之间的逻辑关系，以及如何根据作为和不作为行为与火灾形成发展之间存在的因果关系认定行为人应负有的事故责任。对复杂成因火灾调查中应当注意的一些问题，也略谈了认识。
1.火灾概况及最初认定情况
1.1火灾概况
1.1.1火灾情况
2000年3月17日，青岛碱业股份有限公司(下称“建设方”)自备电厂发生火灾，烧毁热电联产工程厂房的部分设备和电气仪表，导致正在调试运行中的25MW汽轮发电机组受损，造成了较大的直接、间接经济损失，未造成人员伤亡。
1.1.2起火单位情况
建设方为适应生产发展需要于1998年初开始筹建200t/h锅炉和25MW汽轮发电机组的热电联产工程。该工程占地面积960 m2，主体建筑高度21m，属框架结构、二级耐火等级。工程由山东省建设集团第一安装有限公司(下称“施工方”)负责土建及设备安装，主机设备为青岛捷能汽轮机股份有限公司(下称“供货方”)生产的一台25MW汽轮机和四川省东方电机厂生产的一台发电机;工程由山东诚信工程建设监理有限公司(下称“监理方”)负责工程建设监理。以上各有关方面均签有相关合同。该工程于1998年7月开工，1999年10月完成土建及设备安装，1999年12月开始进入设备调试阶段。
1.2县级公安机关消防机构认定情况
火灾发生后，所在地公安机关消防机构——青岛市李沧区公安消防大队随即进行了火灾调查(笔者时任该机构工作人员)，随后做出了火灾原因和事故责任认定。
1.2.1火灾原因认定
(1)火灾调查人员对火灾现场进行了勘验，对有关人员进行了询问、访问，并在查阅了大量有关汽轮机和油管路的技术资料后，排除了静电、电气故障、吸烟、生产生活用火不慎和人为放火等方面的可能性，认定了火灾原因：汽轮机油管路上低压油动机一根Ф42×3.5㎜进油管从与该油动机连接的卡套式管接头连接处脱落，导致汽轮机油(闪点204℃，引燃温度371℃)泄漏，遇汽轮机高温部位(≥500℃)自燃着火。
(2)对此火灾原因认定，建设方、施工方、供货方和监理方等多方火灾当事人无异议。
1.2.2事故责任认定
相对于各方无异议的火灾原因认定来说，事故责任认定因事关多方火灾当事人利益，是该起火灾调查认定的难点和焦点问题。此案例中，最初引起火灾的原因是汽轮机油泄漏遇到高温自燃着火，而造成火灾蔓延扩大的直接原因是汽轮机油持续漏出，因此，调查确认导致油管路脱落和汽轮机油持续漏出的原因是认定事故责任的关键，那么与之有关的建设、施工、供货及监理等各方行为人“作为”或“不作为”的行为则是认定承担事故责任的依据。国家公安部第37号令《火灾事故调查规定》第29条规定：对引发火灾事故的单位和个人，火灾事故责任主要有下列四类：①直接责任;②间接责任;③直接领导责任;④领导责任。事故责任者实施的行为与火灾事故之间存在的因果关系决定了其应负何种责任及轻重之别。责任者的行为包括两个方面：作为和不作为，前者即“不应作却作了”，后者意为“应作而未作”。
1.2.2.1认定供货方应负有直接责任 经查实，供货方实施的与油管路脱落和汽轮机油持续漏出直接相关的行为有两项：一是其提供了不符合现行国家标准的卡套。《电力建设施工及验收技术规范(管道篇)》(下称《规范》)第1.0.7条规定：管子、管件及管道附件的制造质量及选用应符合现行国家或行业(或专业)技术标准。供货方实际提供的Ф42卡套不符合其与建设方签订的《工矿产品购销合同》([98]青捷96号)载明的国家现行卡套标准GB3733.1-83、GB3767-83。即使比照原已废止标准JB1987-77，其实供Ф42卡套的公差42-0.0-0.2与规定允许的公差42+0.3+0.4明显不符。其有关技术人员在事前对此并不知情。用实供Ф42卡套做管接头装配实验，发现卡套内卡刃不能切入管子，在管子外表面形成的沟槽深度仅为0.11-0.13mm，达不到标准规定0.25-0.50mm的技术要求。卡套是卡套式连接的关键部件。卡套式连接安全可靠的两个前提条件是卡套式接头和管子符合国家标准以及安装过程符合标准程序要求。二是其未在汽轮机油管路上设计防火滑阀。供货合同表明，汽轮机的质量、技术标准执行现行国家标准GB5578-85《固定式发电用汽轮机技术条件》。该标准第1.21条规定：汽轮机应有必要的防火设备和防火设施;第1.21.4条规定：油系统应设置防火油门或防火滑阀，油箱应有事故排油阀。《消防法》规定，“电器产品、燃气用具的安装、使用和线路、管路的设计、敷设必须符合国家有关消防安全技术规定”。防火滑阀的作用就是在故障情况下及时切断油管路，防止因汽轮机油持续泄漏造成火灾蔓延扩大。基于供货方的以上两个行为与火灾的发生、蔓延扩大之间具有内在的因果关系，随认定其应负有直接责任。
1.2.2.2认定施工方和监理方均应负有间接责任 调查确认施工方同监理方均实施了一个“不作为”行为，即在施工前与施工中未发现供货方提供的卡套不符合现行国家标准的问题。《规范》第3.1.2条规定：管子、管件、管道附件及阀门在使用前，应按设计要求核对其规格、材质及技术参数。作为施工方和监理方，均应按照《规范》的规定，细致核对包括卡套在内的管件参数。其“不作为”行为也与火灾发生有直接关系，但考虑该行为过失主要表现在“未检查发现”，远不及供货方行为过失的“原始”和“权重”，所以认定施工方、监理方均应负有间接责任。
1.2.2.3认定建设方不应负有责任 建设方事先分别与供货方、施工方和监理方签订了《工矿产品购销合同》、《建设工程施工合同》、《工程建设监理合同》，事实上已经把保证供货质量、施工安装质量、监理供货和施工质量的责任分别有偿地转予了供货、施工和监理单位，因此，认定建设方对火灾事故的发生不应负有任何责任。
2.事故责任重新认定及复核
2.1市级公安机关消防机构重新认定
对县级公安机关消防机构作出的以上事故责任认定，除供货方外，施工、监理和建设单位均无异议。供货方向市级公安机关消防机构申请了事故责任认定的重新认定。市级公安机关消防机构按程序受理了供货方的事故责任重新认定申请，在随后的调查中聘请有关专家和技术人员成立了专家组。专家组在进行了调查访问、查阅资料、模拟试验等工作后出具了专家组意见。市级公安机关消防机构根据专家组意见作出了火灾事故重新认定决定：施工方负直接责任;供货方负间接现任;监理方负间接责任。
2.2省级公安机关消防机构复核
对市级公安机关消防机构作出的火灾事故重新认定决定，施工方未予认可向省级公安机关消防机构提出了“进行复查的申请”。省级公安机关消防机构为此成立专家工作组对前期市级和县级公安机关消防机构调查认定火灾原因和事故责任的情况进行了全面复查并作出了复查结论，最终维持了县级公安机关消防机构对火灾事故责任的认定。
3几点认识
3.1调查勘验的细致要求
本案例中，火灾调查人员具有比较强烈的“问题意识”，发现卡套问题是整个火灾调查过程当中的关键性进展。由此也充分说明了火灾调查中“进行细致勘验”要求的必要性和重要性。
3.2专家组作用
对于复杂成因火灾事故，其调查势必要涉及多个专业技术领域。因此，成立由相关技术领域专家组成的专家组参与火灾调查，十分必要。为充分发挥专家组的作用，在聘请专家时应当注意做到能够满足火灾调查专业技术方面的实际需要。另外，为确保公平公正，物证提取、模拟实验等相关操作应当具有高度透明性，每一个专家的意见应当做详实记录，在专家组意见中加以载明。
3.3灾害成因分析
重新修订并与今年5月1日实施的《消防法》对按照一般程序调查火灾事故提出了分析灾害成因的要求。为此，消防机构应当根据火灾报警、初期火灾扑救、人员疏散情况和火灾事故蔓延、损失情况，查找与火灾事故蔓延、损失扩大存在直接因果关系的违反消防法律法规、消防技术规范的事实。查找以上事实十分必要，也非常重要，因为这些事实是违法行为人承担火灾事故责任的依据，也是消防机构处理火灾事故的依据。同时，也为吸取火灾教训和总结火灾防控规律提供了基础资料。
3.4火灾当事人救济渠道
本案例中，施工方对市级消防机构的重新认定结论可否向省级消防机构提出“复查申请”。对此，人们持有争议。笔者认为，施工方应当享有这种权利，因为市级公安机关消防机构做出重新认定结论对施工方来说，是初始性的。如果其不向省级公安消防机构提出“复查申请”或者省级消防机构不予受理，那么施工方就失去了法律救济渠道，如此显然是不公正的。